Chirurgia della Cornea e Trapianti
Nel momento in cui la cornea perde in maniera irreversibile la sua trasparenza o diventa fortemente irregolare o ancora rischia di perforarsi e le terapie meno invasive non risolvono il problema, è necessario sostituirla mediante l’intervento chirurgico di trapianto di cornea, chiamato cheratoplastica.
Descrizione
Il trapianto di cornea è una procedura chirurgica che consiste nella sostituzione del tessuto corneale patologico con tessuto sano ottenuto da un donatore. L’obiettivo finale è quello di ripristinare la trasparenza della cornea, ridurne le irregolarità o risolvere una sintomatologia dolorosa. Questo può avvenire per un’opacità del tessuto (cicatrici, distrofie o degenerazioni corneali) o per una sua distorsione (cheratocono, traumi). Il nuovo lembo corneale, ripristinando la trasparenza della cornea, può consentire al paziente di recuperare la vista. La tecnica chirurgica può variare a seconda che la patologia comprometta interamente o parzialmente il tessuto corneale.
In passato chi era affetto da una patologia era sottoposto alla sostituzione dell’intera cornea tramite l’intervento d cheratoplastica perforante. Oggi, grazie alle moderne tecnologie, gli avanzamenti scientifici ed alle nuove tecniche si può sostituire il solo strato corneale malato tramite l’intervento di cheratoplastica lamellare. Nel momento in cui la cornea perde in maniera irreversibile la sua trasparenza o diventa fortemente irregolare o ancora rischia di perforarsi e le terapie meno invasive non risolvono il problema, è necessario sostituirla mediante l’intervento chirurgico di trapianto di cornea, chiamato cheratoplastica.
Vi è anche una classificazione clinica: Cheratoplastica Perforante, Lamellare e Lamellare Anteriore e Posteriore o Endoteliale.
Intervento
I pazienti che possono sottoporsi a trapianto di cornea sono di tutte le età, affetti da patologie corneali che non consentano opportunità terapeutiche meno invasive di pari efficacia e che abbiano ottenuto il consenso anestesiologico alla chirurgia. La procedura chirurgica consiste nella rimozione del tessuto malato del paziente e nella sua sostituzione con tessuto sano prelevato da un donatore sano deceduto. Le cornee donate vengono prelevate da cadavere, accuratamente selezionate, conservate in terreno di coltura ed inviate all’ospedale che ne faccia richiesta da parte delle BANCHE DELLE CORNEE, che certificano la qualità del tessuto inviato. Tutto questo consente di pianificare con anticipo gli interventi e garantire una elevata qualità dei tessuti da trapiantare. Il tessuto trapiantato viene infine suturato alla periferia della cornea del paziente. Il trapianto di cornea può essere eseguito in anestesia locale o totale.
La Cheratoplastica Perforante: la Cheratoplastica Perforante (PKP) è la prima tecnica di trapianto di cornea storicamente eseguita fin dagli anni ‘50 del secolo scorso. E’ ancora la tecnica più diffusa nel mondo e consiste nella sostituzione di una porzione centrale (di circa 8 mm di diametro), a tutto spessore, della cornea danneggiata con un lembo corneale trasparente e sano proveniente da donatore.
Il recupero visivo dopo PKP può essere più o meno rapido ed i risultati, in termini di acuità visiva, possono essere ottimi e con un completo recupero. Spesso si può avere un astigmatismo postoperatorio, la cui la correzione, dopo la rimozione della sutura, è fattibile mediante un laser (a femtosecondi e/o ad eccimeri). Il trapianto di cornea a tutto spessore (PK o cheratoplastica perforante) viene tuttora riservato a tutti i casi in cui la compromissione corneale è intervenuta a tutti i livelli o ha determinato danni tissutali tali da non rendere praticabili le altre due tecniche descritte. In casi estremi può avere come unico scopo quello di evitare una perforazione imminente o porvi rimedio in urgenza al fine di eliminare le soluzioni di continuità tra le strutture oculari interne ed il mondo esterno (trapianto a scopo tettonico).
La Cheratoplastica Lamellare: la cheratoplastica lamellare consiste nella sostituzione della sola porzione di cornea danneggiata, al fine di preservare il più possibile il tessuto corneale originale sano ed insieme l’integrità oculare.
Si possono distinguere due principali tecniche di Cheratoplastica Lamellare: la Cheratoplastica Lamellare Anteriore e la Cheratoplastica Lamellare Posteriore o Endoteliale a seconda che venga selettivamente rimossa la porzione anteriore o posteriore del tessuto corneale.
Cheratoplastica Lamellare Anteriore: questa tecnica consente di sostituire gli strati anteriori della cornea, dall’epitelio fino allo stroma profondo, e vengono eseguiti in funzione della sede dell’opacità del tessuto malato. Si tratta di una nuova frontiera della chirurgia corneale che consente di minimizzare il trauma sul ricevente operando a “bulbo chiuso”.
La Cheratoplastica Lamellare Anteriore Profonda (acronimo in lingua inglese: DALK) consiste nella sostituzione della quasi totalità del tessuto corneale. Si tratta di una tecnica introdotta dal medico saudita Dr. Anwar nel 2002 e poi ben sviluppata soprattutto in Italia.
Le indicazioni chirurgiche principali sono il Cheratocono, le distrofie eredo familiari e le cicatrici corneali superficiali e profonde in seguito a traumi o infezioni.
Esistono varie tecniche di DALK, in base alla modalità con cui viene rimossa la porzione anteriore della cornea, ovvero mediante l’iniezione di una bolla intrastromale (“big bubble” technique) o mediante dissezione manuale. L’asportazione dello stroma può avvenire anche mediante laser (laser ad eccimeri o a femtosecondi), tuttavia questa tecniche laser assistite hanno dimostrato portare ad un recupero visivo inferiore. Tutte le tecniche hanno come scopo la rimozione dello tessuto malato fino all’endotelio in modo da creare un’interfaccia, su cui suturare il lembo trapiantato, il più possibile omogenea per garantire una migliore qualità visiva post-operatoria.
Il principale vantaggio del trapianto lamellare DALK sta nell’evitare le più importanti cause di fallimento della chirurgia perforante come il rigetto immunologico e lo scompenso tardivo della cornea trapiantata aumentando così la durata del trapianto stesso.
Cheratoplastica Lamellare Posteriore o Endoteliale: da alcuni anni, grazie alle applicazioni tecniche del Prof. Gerrit Melles di Rotterdam e del Prof. Mark Terry di Portland, sono state introdotte nella pratica clinica una serie di tecniche che vanno sotto il nome di Cheratoplastica Endoteliale (EK). Oggigiorno, la tecnica di EK principe è la DSAEK (acronimo di Descemet Stripping Endothelial Automated Keratoplasty) che consiste nella rimozione di parte dello stroma e dell’endotelio della cornea del paziente e nella sua sostituzione con un lenticolo di 8-8,5 mm di diametro con spessore variabile tra i 50 ed i 120 micron, costituito da stroma corneale ed endotelio sano di donatore. Negli ultimi anni si sta diffondendo un’altra tecnica chirurgica denominata DMEK: questa consiste nella rimozione del solo endotelio e della membrana di Descemet del paziente e nella sua sostituzione con un lenticolo spesso circa 20 micron.
L’indicazione chirurgica alla DSAEK e alla DMEK sono la distrofia di Fuchs e la cheratopatia bollosa. Si tratta di patologie che interessano primitivamente l’endotelio e, nei casi tardivi, portano alla perdita della trasparenza corneale. Oggi, grazie proprio a queste due tecniche, è possibile intervenire in uno stadio precoce della malattia garantendo un elevato successo terapeutico, in termini di qualità e stabilità visiva, e una notevole riduzione dei rischi connessi all’atto chirurgico.
I vantaggi della cheratoplastica lamellare posteriore rispetto alla cheratoplastica perforante sono numerosi: il recupero visivo è molto rapido, in più l’intervento non necessita di suture, eliminando così tutte le complicanze legate alle stesse. Questo tipo di intervento rispetta l’integrità del bulbo e ne mantiene quasi inalterata la tolleranza ad eventuali traumi. Il rischio di rigetto del lembo trapiantato, sia pur sempre presente, è inferiore ma, nel caso in cui la cornea trapiantata vada verso uno scompenso, la sostituzione del lembo endoteliale è più rapida e semplice della sostituzione di una cornea a tutto spessore.
L’intervento viene effettuato in anestesia locale o generale, su indicazione del chirurgo e degli anestesisti, con ricovero. Il paziente viene sottoposto a verifica della assenza di controindicazioni nell’imminenza dell’intervento. La scelta della tecnica indicata spetta al medico oculista dopo una valutazione complessiva del quadro clinico.
Post operatorio
L’intervento non è doloroso. In seguito ad esso, però l’occhio operato potrebbe essere più o meno arrossato e dolente e si potrebbero avvertire sensazioni di corpo estraneo, bruciore, fastidio, lacrimazione, fluttuazioni visive, aloni, che tendono poi a ridursi progressivamente. Trattandosi di un intervento chirurgico, sono possibili complicanze prima, durante e naturalmente anche dopo l’intervento. C’è un rischio elevato di infezione, e per questo motivo è importante avere una accuratissima attenzione all’igiene personale e oculare che in questi casi potrebbe ridurre drasticamente o eliminare.
Post operazione è necessario fare dei controlli che inizialmente sono anche spesso frequenti. Questi sono necessari per un lasso di tempo piuttosto prolungato. La mancanza di controlli periodici consigliati secondo le prescrizioni, potrebbe compromettere il risultato dell’intervento. E’ di fondamentale importanza non sfregare l’occhio operato di trapianto di cornea ed evitare traumi di ogni tipo. Per questo motivo, subito dopo l’intervento, il paziente deve avere sempre l’occhio protetto.
L’attività lavorativa può di solito essere ripresa dopo circa due settimane, anche se la tempistica del rientro al lavoro risente di diverse variabili soggettive.
L’attività sportiva è buona norma riprenderla dopo circa un mese dal trapianto. Ovviamente dipende dal tipo di attività sportiva: gli sport da contatto (Calcio, Basket, Pallavolo) vanno assolutamente evitati per un lungo periodo e la loro pratica deve essere discussa con l’oculista curante. Il nuoto e la palestra possono essere ripresi con una certa tranquillità dopo un mese, previo parere dello specialista.
Il trucco degli occhi è meglio evitarlo per un paio di mesi.
A circa 1 anno e mezzo dall’intervento si procede alla rimozione della sutura, in seguito alla quale il riassestamento della cornea può causare la comparsa di difetti visivi quali astigmatismo, miopia o ipermetropia non prevedibili. Il miglioramento visivo non è immediato. Avviene lentamente nell’arco di diverse settimane ed è legato all’attecchimento ed alla vitalità della cornea trapiantata, alla sua trasparenza, alla presenza d’astigmatismo residuo e dalle condizioni di salute degli altri distretti (retina, cristallino ecc.) dell’occhio operato. La presenza di altre lesioni dell’occhio, infatti, può limitare il recupero della vista.
Bisogna ricordare come in rari casi potrebbe verificarsi un rigetto, che nella maggior parte dei casi può essere curato farmacologicamente, senza dovere ripetere un trapianto. Il rischio di rigetto del trapianto di cornea è sempre presente, lungo tutto l’arco della vita del paziente, per cui davanti ad un occhio rosso dopo un trapianto di cornea è sempre urgente un controllo dall’oculista. Potrebbe infatti verificarsi una grave e irreversibile infiammazione della superficie oculare e in assenza di una terapia tempestiva o per la gravità della sua manifestazione, il ricorso a nuovo trapianto di cornea. Il trapianto di cornea comporta un rischio di rigetto per tutta la vita. In generale, però, il rischio di rigetto si riduce sensibilmente dopo i primi 5 anni.
