Chirurgia del Glaucoma la Rivoluzione delle Mini – Valvole

Glaucoma

Glaucoma Moderato Perdita di contrasto e di aree del campo visivo

Il glaucoma è in sintesi una malattia del nervo ottico e delle cellule retiniche collegate, cronica e progressiva, che porta alla perdita irreversibile di parti del nostro campo visivo e poi della vista centrale. Lo stadio terminale della malattia non controllata da terapia può essere la cecità.

Il glaucoma cronico è il più frequente ed è una affezione ereditaria. Il deterioramento del nervo ottico è determinato da due importanti elementi, l’aumento della pressione oculare e una degenerazione spontanea del sistema fibre del nervo ottico, come accade in malattie di tipo neurologico.

In ogni persona ci sono ambedue i meccanismi, anche se uno dei due può essere prevalente. In effetti circa il 20% dei casi di glaucoma ha la pressione oculare nei limiti di “norma” e in questi casi la degenerazione neuronale è il meccanismo prevalente.

La pressione intraoculare (IOP) è ad oggi l’unico fattore di rischio modificabile con la terapia. Non ci sono ad oggi farmaci efficaci per la degenerazione neuronale.

Perché aumenta la pressione intraoculare ? Perché le microstrutture oculari di fuoriuscita del liquido non funzionano più correttamente e nel tempo sempre peggio.

Il trattamento

E’ assodato che abbassare la pressione dell’occhio rallenta la progressione della malattia. Questo è l’obiettivo principale della terapia.

L’obiettivo a lungo termine per conservare la vista è ottenere una pressione oculare sui 16-17 millimetri di mercurio (mmHg scrivono gli oculisti) massimo, meglio se più bassa.

Le varie opzioni comprendono farmaci in collirio, laser e chirurgia.

Quando si Opera?  

Le indicazioni classiche per la chirurgia includono un peggioramento della malattia con aumento dei danni alla vista, nonostante la terapia con colliri e laser, e casi di scarsa osservanza della terapia medica, più frequenti di quanto si può pensare. Spesso i colliri sono molto efficaci nei primi anni, ma col tempo i tessuti oculari reagiscono meno alla terapia e la pressione sale oltre la tollerabilità.

Un altro motivo di chirurgia è la reazione micro-infiammatoria cronica causata dai colliri. In questi casi si verifica una irritazione cronica del bordo palpebrale, l’occhio diventa rosso, emergono episodi di congiuntivite, la qualità delle lacrime peggiora, la vista è più confusa, c’è una sensazione di discomfort o anche dolore.

E’ allora molto difficile proseguire la terapia e la chirurgia è l’unica soluzione.  

Misurazione della Pressione Oculare

Quanto è la Pressione Normale ?

Se vi domandate quanto è la pressione “normale” , la risposta non è un numero unico ma un intervallo dai circa 10 mmHg a circa 20 mmHg. Ma nel glaucoma è come se il nervo ottico fosse più “sensibile” alla pressione e l’obiettivo è quindi mantenere valori più bassi.

Quale Chirurgia ?

L’obiettivo della chirurgia è aumentare la quantità in uscita del liquido intraoculare, in modo da ridurre la pressione. Questa chirurgia si chiama “filtrante”.

Si crea una seconda micro strada, artificiale, per aumentare il flusso in permanenza. Gli interventi oltrepassano le naturali vie di uscita del liquido intraoculare (umore acqueo) per creare una diversa via di scarico esterna.

Questo secondo percorso crea una maggiore filtrazione di liquido in uscita o modificando la via normale, che è il trabecolato, oppure ne crea una nuova in parallelo.

I due approcci tradizionali consistono nella trabeculectomia e nell’impianto di valvole drenanti. La procedura di filtrazione più comune è la trabeculectomia, descritta negli anni ’60 da Cairns e ancora oggi valida.

Benché efficace, la trabeculectomia ha complicanze e fallimenti. Sono state proposte innumerevoli varianti della tecnica chirurgica come mini-trabeculectomia, sclerectomia profonda ed altre, con sostanziali riduzioni soprattutto del numero delle complicanze.

I pazienti con stadi avanzati di malattia sono candidati per altre tecniche di filtraggio come i dispositivi di drenaggio a valvola, recentemente miniaturizzati anche essi (valvola di Paul).

Questi rischi sono ormai relativamente meno frequenti, ma gli oculisti rimangono molto prudenti nel passare a questa chirurgia, e dilazionano gli interventi, col rischio di proseguire una terapia medica insufficiente.

Microvalvola all’interno dell’occhio

La tecnologia ha cambiato il panorama

La necessità di nuovi approcci chirurgici più sicuri e meno “invasivi”, ha portato allo sviluppo nell’ultimo decennio di nuovi strumenti chiamati nel loro complesso MIGS, Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Dal2010 sono stati introdotti micro-sistemi di filtrazione MIGS – minimally invasive glaucoma surgery.

Nel 2012 l’Ente USA di autorizzazione ha approvato l’iStent (Glaukos), seguito dalla seconda generazione iStent Inject, poi ne sono seguiti altri.

Anche per i MIGS lo scopo del loro impianto è migliorare il drenaggio del fluido dall’occhio nei pazienti con glaucoma da lieve a moderato, riducendo l’elevata pressione oculare che danneggia il nervo ottico.

Gli studi clinici hanno dimostrato che le procedure MIGS consentono di ottenere una riduzione significativa della pressione oculare per anni e anche la diminuzione dell’uso di colliri per ridurre la pressione dell’occhio.

Come sono fatti i MIGS

Dopo l’approvazione negli USA della prima generazione di MIGS nel 2012, ne sono seguiti altri, l’iStent Inject, l’impianto Hydrus  nel 2018. Alcon ha rilasciato il Cypass, poi migliorato con Aquesys, Allergan lo stent XEN Gel.

Altri nuovi dispositivi chirurgici MIGS sono attualmente in fase di sperimentazione clinica. I MIGS sono costituiti di materiali plastici o metallici biocompatibili. Forme e struttura sono diversi fra loro, ma sono accomunati dalla grandezza di pochi millimetri

e dalla funzione di aumentare la filtrazione dell‘umore acqueo, di ristabilire l’equilibrio tra l’afflusso e il deflusso dello stesso e quindi di regolare verso il basso la pressione intraoculare. Si impiantano tutti tramite piccoli manipoli introdotti attraverso incisioni di 2-3 mm.

I Vantaggi dei MIGS

• Gli impianti MIGS accorciano la durata della chirurgia. 
• Procedure di impianto meno invasive, più rispettose delle strutture oculari
• Riduzione notevole delle complicazioni rispetto agli interventi filtranti
• Efficacia sovrapponibile agli interventi filtranti
• Elevata sicurezza in particolare rispetto alle complicanze
• Tempi di recupero ridotti a qualche settimana e richiedono meno visite post-operatorie.
• Possono essere eseguite da sole o in combinazione con l’intervento di cataratta.
  

  Iniettore di MIGS

• Rispetto ai colliri anti-ipertensivi, che comportano fluttuazioni della pressione oculare tra le dosi e richiedono ai pazienti di essere costanti nella loro applicazione, i MIGS offrono livelli di pressione più regolari e non danneggiano la superficie oculare.
• Se ne possono aggiungere altri per rafforzare l’effetto.
• Non presentano fenomeni di rigetto

Svantaggi

Pochi sono i motivi per non usarli. Il principale sono i casi di glaucoma totalmente fuori controllo e i glaucomi da silicone post interventi per la retina.

Ove non funzionassero a sufficienza, non impediscono di eseguire altri interventi.

Per chi Possono Essere Utili 

• Glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) lieve e moderato, glaucoma pseudoesfoliativo, glaucoma pigmentario

• Pressione preoperatoria fino a 30 mmHg in trattamento

• Pazienti da operare di cataratta o già operati di cataratta  

• Pazienti con difficoltà ad instillare i colliri, molto anziani, Parkinson, artrosi alle mani, ad esempio

  

  Effetti Collaterali dei Colliri
  Blefarite cronica – Alterazione del grasso orbitario – calo della palpebra – perdita di elasticità

• Pazienti con effetti collaterali o complicazioni dovute ai colliri: occhi secchi, occhi rossi, reazioni tossiche o allergiche

• Pazienti la cui aderenza ai farmaci è scarsa

A lungo termine

Come per tutti gli interventi di glaucoma, senza nessuna eccezione, col tempo l’effetto ipotensivo di questi impianti può ridurre la sua efficacia. Nella maggior parte dei casi questo accade a causa della reazione di cicatrizzazione dei tessuti . In questi casi si può ricorrere ad un nuovo impianto.

Quale Microvalvola

I MIGS differiscono fra loro per la sede di impianto e per la modalità cui cui agiscono per la riduzione della pressione.

Tra le diverse MIGS disponibili, i criteri per applicare una tecnica o l’altra dipendono fondamentalmente dallo stadio evolutivo della malattia, dalle caratteristiche oculari come lo stato della congiuntiva e della cornea, così come dal grado di ampiezza angolare.

Alcuni Micro Stent

Questi di seguito rappresentano ciascuno una soluzione tecnologica ed un approccio diverso.

iStent Inject

primo ad essere commercializzato è stato l’iStent Inject. Immaginiamo una sorta di chiodo corto forato con un diametro di 360 micron. Inserito nella rete di uscita del liquido intraoculare ( trabecolato, che non funziona più bene) fa uscire direttamente il liquido verso i canali esterni. Per maggior certezza, la procedura prevede due stent.

iStent Supra e MINIject (iStar Medical),

Micro-bastoncini morbidi biocompatibili che vengo inseriti all’interno dell’occhio alla base dell’iride. Fanno defluire l’eccesso di pressione interna verso gli spazi posteriori dove poi il liquido viene riassorbito.

Xen-Gel

Impianto Xen Gel

Una specie di sottile “cannuccia” con un diametro del lume interno di 45 micron che fa uscire l’acqueo dall’interno dell’occhio verso l’esterno sotto gli strati superficiali della congiuntiva.

I MIGS migliorano la qualità delle cure e preservano meglio la vista.